目前，胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术（ESD）因其特殊的微创优势，已成为消化道黏膜及黏膜下病变治疗的新兴发展趋势。虽然是微创手术，其也存在一定并发症发生风险，ESD围手术期用药可为患者提供最佳手术操作环境、保障安全性、防治并发症以及促进人工溃疡愈合等。那么ESD围手术期应如何更规范用药，“消化界”医院王宏光教授分享“消化内镜围手术期的用药选择”的主题报告。
ESD治疗现状
王宏光教授介绍道，年全球胃癌新发病例约95.1万例，因胃癌死亡病例约72.3万例，我国是胃癌高发国家，发病和死亡例数均约占世界的50%。而且我国未开展胃癌普查和筛查项目，仅对有症状患者行胃镜筛查，是胃癌早期诊断率低的主要原因。
（1）ESD治疗适应证
早期胃癌内镜治疗的绝对适应证为：分化良好、直径≤2cm、未侵及黏膜下层、无脉管癌栓。当包括淋巴管和血管在内的脉管浸润为阴性，且符合上述扩大适应证范围，淋巴结转移风险非常低。因此有理由扩大适应证。首次行EMR或ESD后局部黏膜内复发者，可参照扩大适应证进行处理（证据级别V，推荐度C1）。对于相对适应证的病变，EMR不能完整切除的风险极高，选择ESD更为合适（证据水平Ⅴ，推荐等级C1）。
（2）ESD相关并发症
国内曾报道一项纳入例行ESD治疗消化道浅表病变患者的前瞻性研究。该研究通过观察治疗效果及并发症发生情况，并对后者相关危险因素进行统计学分析，旨在评估ESD治疗的有效性及并发症的危险因素。研究发现，ESD相关并发症主要为出血，包括术中大量出血（3.9%）、术中少量出血（3.2%）、术后延迟出血（0.6%）。术后延迟出血多发生于术后24小时内。
日本消化内镜学会（JGES）相关指南对于ESD出血给予了处理建议：ESD术中使用止血钳进行电凝止血，良好的止血是切割的重要保障（证据水平Ⅴ，推荐等级C1）；根据不同的情况，止血夹和注射也常常被应用；应对ESD术后创面残留血管采取恰当的预防措施（证据水平Ⅴ，推荐等级C1）。但是，处理应当小心谨慎，过度的电凝可能导致迟发性穿孔。
ESD治疗围手术期用药
根据JGES指南，ESD治疗围手术期用药主要有四大方向：
（1）优化操作环境及条件用药，应用祛泡剂和黏液祛除剂解痉药；
（2）预防术后并发症用药，抑酸药抗酸药和黏膜保护剂，胃黏膜保护剂与PPI联用有一定协同作用，可改善人工溃疡愈合质量，提高愈合率，有条件者可以选用，尤其是伴延迟愈合危险因素的患者建议使用；
（3）术后迟发性出血辅助用药，静脉应用PPI；
（4）围手术期根除Hp，根除Hp治疗方案如应用抗生素、PPI以及某些胃黏膜保护剂。
聚普瑞锌在ESD治疗中的应用
一项临床研究发现，黏膜保护剂聚普瑞锌联合PPI可增加溃疡愈合速度和愈合质量，8周溃疡分期所有患者都达到瘢痕期和愈合期，聚普瑞锌联合艾司奥美拉唑相比单用艾司奥美拉唑无显著差异（P＜0.05）。
分析ESD术后溃疡延迟愈合的危险因素发现主要有以下几方面（图1）。
图1源自王宏光教授PPT
研究表明，服用聚普瑞锌4天后患者胃溃疡合并糖尿病显著改善；针对阿司匹林引起的消化道损伤，聚普瑞锌具有不依赖PGE2，与非甾体抗炎药（NASIDs）相互作用小。
与此同时，为了验证聚普瑞锌在临床中能否增加Hp根除率，聚普瑞锌联合克拉霉素三联疗法治疗Hp相关性胃炎：一项11个城市参与的前瞻性、多中心、随机临床试验的结果显示，聚普瑞锌联合三联疗法可增加Hp根除率（图2）。
图2源自王宏光教授PPT
精华总结
1.我国胃癌发病率和死亡率高，通过内镜下治疗早期胃癌能够使患者生存率显著提高。
2.聚普瑞锌增加ESD术后溃疡愈合速度及愈合质量，降低复发风险，对合并糖尿病或服用阿司匹林的患者效果更佳。
3.聚普瑞锌联合常规三联疗法可将Hp根除率提高19.7%，并防止胃癌复发。
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