2019hp治疗指南推荐 [复制链接]

幽门螺旋杆菌

v幽门螺杆菌根除治疗适应证v幽门螺杆菌感染的检测v幽门螺杆菌根除治疗全国HP感染若干问题共识意见年

定义v√幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,Hp)是一种革兰染色阴性螺旋状细菌,主要通过口-口途径在人与人之间传播。v√Hp从口腔进入人体后特异地定植于胃型上皮(gastrictypeepithelium),定植后机体难以自发清除,从而造成持久或终生感染。v√Hp感染几乎均可引起胃黏膜活动性炎症,在慢性炎症活动的基础上部分患者还可发生消化性溃疡和胃癌等一系列疾病。

v在我国,多个中心的大规模自然人群中Hp感染的流行病学调查结果显示,我国Hp感染率为40%~90%,平均为59%。不同国家、不同地区Hp再感染率不同,有Meta分析显示,发达国家Hp再感染率每年

危险因素：年龄（感染率年龄增长而增加）生活区域（华西华东华南华北）hp生活习惯及条件（蔬菜、喝茶、食用大蒜）家族聚集性

√Hp为革兰阴性微需氧菌，仅寄居于胃上皮细胞表面，其致病机制与以下因素有关：1.Hp产生多种酶，如尿素酶及其代谢产物氨、过氧化氢酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A等，对黏膜有破坏作用。2.Hp分泌的细胞毒素，如含有细胞毒素相关基因(CagA)和空泡毒素基因(VacA)的菌株，可导致胃黏膜细胞的空泡样变性及坏死。3.Hp诱导上皮细胞释放白细胞介素-8,诱发炎症反应，后者损伤胃黏膜。4.Hp抗体可造成自身免疫损伤。发病机制

√Hp感染后机体难以自发清除，如不进行治疗，往造成终生感染，即长期慢性活动性胃炎可表现消化不良症状；以胃窦胃炎为主者中部分可发生十二指肠溃疡；在Hp毒力因素、遗传因素和环境因素共同作用下，部分患者可发生胃黏膜萎缩/肠化生，并在此基础上少部分患者发生胃溃疡，极少部分(1%)患者发生胃癌。此外，感染者中极少部分患者会发生胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤。

胃窦炎胃酸分泌增加，十二指肠溃疡表型胃炎全胃炎胃酸分泌物明显变化，单纯慢性胃炎表型胃体炎胃酸分泌减少，胃癌风险增加，胃癌表型胃炎Hp胃炎在胃内分布部位在很大程度上决定了Hp感染后胃酸分泌的变化

HP感染的诊断临床表现hp感染可导致不同结局：v无症状慢性活动性胃炎、消化不良（约10%）消化性溃疡（10-15%）、胃恶性肿瘤（1%）v不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等

Hp感染的诊断v二、非侵入性方法（不依赖内镜检查）v1、13C或14C尿素呼气试验(UBT)v2、粪便HP抗原（HpSA）检测（依检测抗体分单克隆抗体检测、多克隆抗体检测）v3、血清HP抗体（IgG）检测（存在HP检测干扰或胃粘膜hp菌量减少，可选用此方法）

HP感染的诊断标准v符合下述3项之一者可判断为HP现症感染1、胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色或细菌培养三项中任一项阳性者2、13C或14C-尿素呼气试验阳性3、粪便HP抗原（经临床验证的单克隆抗体法）阳性血清HP抗体（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。

H.pylori感染根除的诊断标准v推荐首选非侵入性技术，应在根除治疗结束至少4周后进行：首选13C或14C尿素呼气试验。符合下述3项之一可视为根除。1、13C或14C-UBT阴性者2、粪便HP抗原（单克隆法）阴性3、基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验均阴性

指征级别消化性溃疡(无论是否活动和有无并发症史强烈推荐胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤强烈推荐慢性胃炎伴消化不良症状推荐慢性胃炎伴胃黏膜菱缩、糜烂推荐早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除推荐长期服用质子泵抑制剂推荐胃癌家族史推荐计划长期服用非甾体抗炎药(包括低剂量阿司匹林)推荐不明原因的缺铁性贫血推荐特发性血小板减少性紫癜推荐其他Hp相关性疾病(如淋巴细胞性胃炎、推荐增生性胃息肉、Mentrier病）证实有Hp感染推荐

我国HP对抗生素耐药情况v我国HP对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势，相关报道显示HP的原发耐药率克拉霉素为20%~50%，甲硝唑为40%~70%，左氧氟沙星为20%~50%，存在一定的地区差异性，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。v（HP对克拉霉素和甲硝唑的双重耐药率超过15%）v目前HP对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍然很低，均在0%~5%，治疗失败后不易产生耐药（可重复应用）。

根除方案组成目前推荐铋剂四联：(铋剂+PPI+2种抗菌药物)作为主要的经验治疗根除HP主要方案。14d疗程，HP根除率90%。标准剂量：铋剂：枸橼酸铋钾、果胶铋；PPI：艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑。

方案抗菌药物1抗菌药物2疗效费用不良反应1阿莫西林mg2/日克拉霉素mg2/日C,B中高低2阿莫西林mg2/日左氧氟沙星mg/日或mg2/日C,B低中高3阿莫西林mg2/日呋喃唑酮mg2/日C,B低中高4四环素mg3-4/日甲硝唑mg3-4/日C,B低中高5四环素mg3-4/日呋喃唑酮mg2/日C,B低中中6阿莫西林mg2/日甲硝唑mg3-4/日C,B低中7阿莫西林mg2/日四环素mg3-4/日C,B低中高2种抗生素组成

推荐的四联方案中PPI、铋剂用法v标准剂量PPI+标准剂量铋剂，均为2次/日，餐前半小时服；v两种抗菌药物饭后即服；v标准剂量PPI：奥美拉唑20mg、泮托拉唑40mg、兰索拉唑30mg、埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（Maastricht共识推荐20mg），2次/日；v标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾mg/次，2次/日、果胶铋标准剂量待确定。

青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案v1.克拉霉素+左氧氟沙星；2.克拉霉素+呋喃唑酮；v3.克拉霉素+甲硝唑；4.四环素+甲硝唑v5.四环素+呋喃唑酮；6.四环素+左氧氟沙星v青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率v对铋剂有禁忌者或证实HP耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准三联疗法、非铋剂四联方案等v序贯疗法：前5天或7天，PPI+阿莫西林，后5天或7天，PPI+克拉霉素+甲硝唑v伴同疗法：同时服用PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑10天或14天v混合疗法：前5天或7天与序贯疗法相同，后5天或7天与伴同疗法相同

初次治疗失败后的补救方案v初次治疗可选择6种方案（不含左氧氟沙星的方案），初次治疗失败后，补救治疗避免选择已用过的方案，可选含有左氧氟沙星方案。v含甲硝唑的方案有2种，会有重复选择的可能。重复应用时需优化剂量（甲硝唑增至mg/d）,如初次治疗已用了优化剂量，则不应再次使用。

两次治疗失败后的再治疗v如果经过上述四联治疗方案中两种方案治疗，疗程均为10天或14天，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况下需要再次评估根除治疗的风险-获益比。v胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎）或有胃癌家族史者，根除HP获益较大。方案选择需有经验的医生在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计，如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限。

实施中需注意的问题1、强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考考虑

既往抗菌药物应用史、吸烟、药物过敏史和潜在不

良反应、根除适应症、伴随疾病和年龄等；2、根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。如是补救治疗，建议间隔2-3个月；3、告知根治方案潜在不良反应和药物依从性的重要性；

特殊人群HP感染1、不推荐对14岁以下儿童行常规HP检测：儿童HP感染者发生严重疾病（消化性溃疡、萎缩性胃炎、胃癌）风险低，但是不利因素多（抗菌药物选择余地小、对药物不良反应耐受性低、根除后再感率高），且儿童HP感染有一定的自发清除率。2、老年人（70岁）根除HP治疗药物不良反应风险增加，因此对老年人根除HP治疗应进行获益-风险综合评估，个体化处理。

尚在探索中的其它措施1、联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可以减轻或消除根除HP治疗导致的肠道微生态失蘅，是否可提高根除率有待进一步研究；2、中药：一些研究结果提示，某些中成药有提高HP根除率的作用，但确切疗效和如何组合根治方案，尚有待更多研究验证；3、胃黏膜保护剂：个别胃黏膜保护剂被证实有抗HP作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效；4、口腔HP在胃HP根除和复发中的作用：目前还颇有争议，尚待更多研究结果证实。5、有效的HP疫苗将是预防感染的最佳措施。